為落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）和國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號），持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)（以下簡稱電子病歷信息化建設(shè)），2018年12月3日，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1079號 ），支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄，醫(yī)生、護(hù)士可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議。
《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法》（試行），匯總五大亮點：
一、支持病人在院外瀏覽本人的治療計劃與安排
“治療信息處理”工作角色中，一般治療記錄業(yè)務(wù)項目，系統(tǒng)功能評價內(nèi)容：可接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的治療申請，并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾堈撸С植∪嗽谠和鉃g覽本人的治療計劃與安排；數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容：區(qū)域協(xié)同治療記錄有關(guān)數(shù)據(jù)中病人、治療項目可對照。
二、支持門診醫(yī)師能夠瀏覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容
病房病歷記錄項目，主要評價內(nèi)容：（1）能夠瀏覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容（2）能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋（3）支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄（4）可根據(jù)病人情況智能推薦模板。
推動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療協(xié)作協(xié)
三、支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄
門診病歷記錄項目，，主要評價內(nèi)容：支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄
四、書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況 ，接受點評
處方書寫業(yè)務(wù)項目，主要評價內(nèi)容：
（1）具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示 （2）對高危藥品使用給予警示 （3）支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制 （4）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門。
數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容：
處方記錄中必填項、常用項的完整性，處方記錄與醫(yī)療流程中下游藥品配置記錄、合理用藥檢查記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照
1.處方數(shù)據(jù)整合性、及時性 2.處方記錄與處方點評記錄中重要項目數(shù)據(jù)能夠?qū)φ铡?span lang="EN-US"> 3.處方開立與藥品審核、配置、發(fā)藥時間符合邏輯關(guān)系
（1）書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況 （2）處方數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容 （3）能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點評結(jié)果 （4）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時能夠有記錄與上報處理功能。
五、門診病歷自動記錄、病歷記錄所有修改的痕跡自動保存
門診病歷業(yè)務(wù)主要評價內(nèi)容：（1）能提供插入檢查檢驗結(jié)果功能（2）可對門診病歷內(nèi)容檢索（3）病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理（4）歷史病歷（包括住院或門診紙質(zhì)病歷）完成數(shù)字化、可查閱，并能夠與其他病歷整合（5）對于已提交的病歷能自動記錄、病歷記錄所有修改的痕跡。
六、醫(yī)療協(xié)作，可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議
病房檢查報告業(yè)務(wù)項目，主要評價內(nèi)容：1）檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得 對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）；醫(yī)師、護(hù)士：（1）對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能 （2）能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等，（1）可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議，數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容：區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢查報告數(shù)據(jù)可對照。
針對電子病歷信息化建設(shè)，國家衛(wèi)生健康委員會提出以下三大要求：
一、地方各級衛(wèi)生健康行政部門要加大工作力度，組織轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)推進(jìn)電子病歷信息化建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)、管理信息化水平。
二、地方各級衛(wèi)生健康行政部門要組織轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院按時參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價。到2019年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達(dá)到分級評價3級以上。
三、我委將對每年度電子病歷應(yīng)用水平分級評價情況進(jìn)行通報，委醫(yī)院管理研究所承擔(dān)相關(guān)具體工作。
電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)，；數(shù)據(jù)質(zhì)量情況的評估內(nèi)容在“數(shù)據(jù)質(zhì)量評估內(nèi)容”一欄中給出了基本計算的規(guī)則，針對每個項目和等級的具體內(nèi)容需參照《數(shù)據(jù)質(zhì)量評估項目表》，這個表每年均會根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重點管理要求進(jìn)行修訂。
目前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息化功能強(qiáng),但醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的總體協(xié)同效果差、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)薄弱，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)改重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。
在姬華奎看來，國家衛(wèi)健委，以“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價”為抓手，帶動醫(yī)改向衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)深入，促進(jìn)區(qū)域協(xié)同乃至全國醫(yī)療協(xié)作，治療記錄中有關(guān)數(shù)據(jù)中病人、治療項目可對照，可保存、修改可查詢，無論患者還是醫(yī)師、醫(yī)院之間可查詢對于改善當(dāng)前我國醫(yī)患關(guān)系，起到了極大的推動作用。
